Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

            Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                         :

            Umur                           :

            Pekerjaan                  :

            Alamat                       :

                                                 Kecamatan Curup Tengah, Kabupaten Rejang Lebong.

            Menyatakan dengan sesungguhnya saya telah menyerahkan anak kandung saya yang bernama :                 . Jenis Kelamin Perempuan Kepada pasangan suami istri yang bernama :

................ dengan ..................

            Dengan adanya surat pernyataan ini, saya serahkan sepenuhnya dan tidak ada paksaan dari pihak lain, hanya kemauan saya sendiri dan tidak melibatkan siapapun.

            Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata ada yang tidak diinginkan, saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku

                                                                                                   Curup,   09 Januari 2018

        Yang menyatakan

                                                           

                                                                                   

                                                                                                         ..............................

Saksi :

1.     ............     (.................................)

2.     .............    (.................................)

3.                            (.................................)